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2018年，是醫(yī)改取得重要進展的一年，也是公立醫(yī)院并不太好過的一年。全面取消藥品加成、分級診療、醫(yī)院費用增幅不得超過10%、藥占比30%以下、按病種收費……各種政策“圍剿”全國醫(yī)院大控費。

在騰籠換鳥、轉(zhuǎn)型升級時代，公立醫(yī)院面臨病人流失、收入下降、成本失控的危機，運營管理壓力日趨緊迫。如何實現(xiàn)發(fā)展動力轉(zhuǎn)型，獲取更加高效的運營效率，是中國公立醫(yī)院亟待解決的課題。2019年，中國醫(yī)療將會發(fā)生哪些變化？

2018年1月24日，《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》提出從三個方面改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制：一是到2020年，建立健全適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度；二是全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力；三是加強貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設。

3月20日，《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》發(fā)布，明確2018年繼續(xù)控制醫(yī)療費用不合理增長，不搞“一刀切”。此外，還要求全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式；全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式等多項要求。

4月，國務院常務會議審議并原則通過了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”發(fā)展的意見》，明確提出我國將允許鼓勵醫(yī)療機構(gòu)依托于實體醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在實體醫(yī)院診療科目范圍內(nèi)提供遠程門診等服務；明確第三方可辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；同時明確：絕對禁止在互聯(lián)網(wǎng)上進行初診。

6月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳、中央軍委辦公廳印發(fā)《關于深入推進軍隊全面停止有償服務工作的指導意見》，意見指出，到2018年年底前，全面停止軍隊一切有償服務活動。

6月19日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于進一步改革完善醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》，為醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)護人員審批注冊流程“松綁”。明確提出，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)設置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。

6月，中共中央辦公廳印發(fā)了《關于加強公立醫(yī)院黨的建設工作的意見》，意見指出，公立醫(yī)院實行黨委領導下的院長負責制。黨委等院級黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用。院長在醫(yī)院黨委領導下，全面負責醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、行政管理工作。

11月26日，《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出，堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向盈利性企業(yè)托管藥房。這是首次從國家層面上提出，禁止醫(yī)院藥房托管。

近幾年，中國醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增長，2013年醫(yī)院24709個，2017年突破3萬個，達到31056個。2013-2017年中國醫(yī)院數(shù)量累計增加6347個。2018年前三季度醫(yī)院32120個，同比增加2203個。

一級醫(yī)院和二級醫(yī)院較多，三級醫(yī)院較少。2017年一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別為10050個、8422個、2340個，分別占比32.4%、27.1%、7.5%。從增速來看，一級醫(yī)院數(shù)量增速明顯高于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。2018年前三季度一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別為10323個、8714個、2460個。

中國鼓勵社會辦醫(yī)，民營醫(yī)院數(shù)量持續(xù)增加。2013年民營醫(yī)院僅11313個，比公立醫(yī)院少2083個。2015年民營醫(yī)院數(shù)量反超公立醫(yī)院，此后民營醫(yī)院規(guī)模不斷壯大。2017年民營醫(yī)院18759個，公立醫(yī)院12297個。2018年前三季度民營醫(yī)院突破2萬個，公立醫(yī)院12109個。民營醫(yī)院比公立醫(yī)院多7902個。

醫(yī)院規(guī)模擴大，診療人次也不斷增加。2013年醫(yī)院診療人次27.4億，2015年突破30億，2017年達到34.4億。2018年前三季度診療人次達到26.3億，同比增長5.1%。出院人數(shù)由2013年的14007萬人次增至2017年的18915萬人次。2018年前三季度出院人數(shù)14643萬人數(shù)，同比增長7.6%。

對比國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的2018年1-6月和1-9月的全國醫(yī)療相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況，診療人次和出院人次的增速是呈現(xiàn)放緩的趨勢，基層的診療人次尤其是出院人次尤為明顯，由1-6月的同比5.30%的增速放緩為1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比較明顯。當然，這只是三個季度的情況，全年的變化應該更為客觀。

這些數(shù)據(jù)，無論是次均門診費用，還是次均住院費用，都大大低于前幾年的17%左右，也明顯低于不超過10%的國家要求。這和各大醫(yī)院強化管理有關，但關鍵顯然更在患者端。

因為，2018年1-9月，醫(yī)院病床使用率為86.1%，同比降低1.0個百分點；社區(qū)衛(wèi)生服務中心為54.7%，同比減少2.1個百分點；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為62.4%，同比減少0.9個百分點。三級醫(yī)院平均住院日為9.5日，同比縮短0.3日；二級醫(yī)院平均住院日為8.6日，與去年同期持平。

國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)是真真切切的，而基層醫(yī)院的感受更為直接，病人數(shù)量的同比減少，醫(yī)院營收的減少，尤其是績效工資的減少，都是實實在在的，即使原來風光無限的省市級三甲醫(yī)院，也是深有感觸。

據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，我國公立醫(yī)院年均債務復合增長率達到了20.5%，同期公立醫(yī)院總收入復合增長率只有16%。2015年綜合醫(yī)院院均總資產(chǎn)1.15億，比2005年增長195%。而2015年公立醫(yī)院負債達12363億，負債率為40%，相比2005年債務總額增加了506%，資產(chǎn)負債率增加了近14%。

根據(jù)《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》顯示，截至2014年底，在所有的公立醫(yī)院負債中，地市級以上醫(yī)院占52%，區(qū)級醫(yī)院占9%，縣級醫(yī)院占39%。

據(jù)清華大學醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學中國經(jīng)濟發(fā)展研究中心曹健教授推算，公立醫(yī)院短期負債規(guī)模約為8000億。

一篇論文顯示安徽某市市級公立醫(yī)院負債率在47.74%。2016年11月安徽省衛(wèi)計委向省人大作了關于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告，顯示全省公立醫(yī)院長期債務達到了160多億，平均到388家公立醫(yī)院，每家公立醫(yī)院長期負債為4124萬元。

2017年初，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關于加強公立醫(yī)院債務化解及管理工作的意見》，安徽也因此成為全國首個出臺公立醫(yī)院債務管理專項意見的省份。

據(jù)中山大學政治與公共事務管理學院教授劉軍強與中國人民大學勞動人事學院副教授劉凱等人的統(tǒng)計，從1978年起，中國的衛(wèi)生總費用花了28年才達到1萬億元的規(guī)模。然而，第二個萬億僅用了4年時間，第三個萬億則不到3年。

1978年~2013年的35年間，衛(wèi)生費用年均增長率超過17.6％，遠高于經(jīng)濟和居民收入的增速。

按照這一趨勢，衛(wèi)生總費用將在2020年達到10萬億元，在2030年達到50萬億元，2040年達到252萬億元。而醫(yī)保費用則占衛(wèi)生總費用的60％以上。根據(jù)劉軍強等人的計算，三大醫(yī)保制度目前財務狀況尚可，甚至有些地方還有大量結(jié)余。

但在10年后，三大醫(yī)保項目就會面臨財務失衡的問題。其中，職工醫(yī)保當年赤字將出現(xiàn)在2024年，新農(nóng)合與居民醫(yī)保將分別在2024年和2027年出現(xiàn)當年赤字。而從2029年到2036年，三大醫(yī)保的累計結(jié)余將逐一消耗完畢，進入到累計赤字階段。（據(jù)《中國社會保險發(fā)展年度報告2016》，醫(yī)�；鸶魇》菥薪Y(jié)余，其中有26個省份累計結(jié)余多于50億元，其中22個省份多于100億元。）

而醫(yī)保經(jīng)費是公立醫(yī)院的主要收入來源。據(jù)中國新聞周刊了解，公立三甲醫(yī)院收入的7％來自政府財政撥款，剩下部分平均有60％來自于醫(yī)保經(jīng)費。

上海第一婦嬰保健院原院長、春田醫(yī)院管理公司創(chuàng)始人段濤說，北京、上海的一些頂尖�？漆t(yī)院，由于外地自費病人多，對醫(yī)保的依賴程度較輕，而一些二、三、四線城市的三甲醫(yī)院，患者主要來自本地，因此它們的運行嚴重依賴醫(yī)保經(jīng)費。

雖然很多公立醫(yī)院認為廣泛提倡和推行的醫(yī)共體建設，將為縣市級公立醫(yī)院保駕護航，但是已經(jīng)發(fā)生的新聞來看，很多新建民營醫(yī)院建成之后也迅速納入醫(yī)共體體系，并且是企業(yè)經(jīng)營方法快速推廣醫(yī)療健康服務。同時，隨著醫(yī)共體的建設，市級醫(yī)院的醫(yī)保份額有可能被下級醫(yī)院重新奪回。也就是說這些醫(yī)院嚴重依賴的醫(yī)保蛋糕，正在被分割和蠶食。

實施先診療后付費以來，醫(yī)保費用墊付的壓力從患者身上轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上，目前仍有很多地區(qū)醫(yī)保處大量拖欠醫(yī)院醫(yī)保資金。隨著醫(yī)�？傤~控制、每年遞減以及單病種限制，2016年以來，知名醫(yī)院如湘雅二院等都對醫(yī)保壓力發(fā)聲，甚至采取了不接受非急診住院病人的措施。

而數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院的服務能力對老百姓而言具有了很大吸引力，這是一個很大的轉(zhuǎn)變和變化！據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2018年9月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達100.0萬個，醫(yī)院3.2萬個，其中：公立醫(yī)院12109個，民營醫(yī)院20011個。

2018年1-9月，全國醫(yī)院診療26.3億人次，同比提高5.1%，其中：公立醫(yī)院22.4億人次，同比提高3.7%；民營醫(yī)院3.8億人次，同比提高14.5%。

2018年1-9月，全國醫(yī)院出院人數(shù)14643.0萬人，同比提高7.6%，其中：公立醫(yī)院12051.9萬人，同比提高6.0%；民營醫(yī)院2591.2萬人，同比提高16.0%。

而在國務院進一步深化放管服工作、國家發(fā)改委、國家衛(wèi)健委進一步調(diào)整放寬醫(yī)療健康行業(yè)的市場準入政策等大環(huán)境下，社會資本辦醫(yī)進入了史無前例的“黃金時代”。中國非公醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會預測，到2019年年底，我國民營醫(yī)院的數(shù)量將會占到全國醫(yī)院總數(shù)的70%以上，服務量也將有顯著的提升。

幾乎每個公立醫(yī)院院長心目中都有一個華西夢、鄭大夢。石應康院長帶領華西醫(yī)院、闞全程院長帶領鄭大一附院，為全國公立醫(yī)院樹立了躍遷樣板。其基本邏輯就是：以公立醫(yī)院充裕的現(xiàn)金流，優(yōu)先激勵醫(yī)務人員、升級醫(yī)療設施，獲得病人再獲得更多的收入，實現(xiàn)快速滾動發(fā)展，最終成為龐然大物。

優(yōu)先激勵醫(yī)務人員，留住優(yōu)秀醫(yī)務人員，發(fā)揮醫(yī)務人員積極性，必然涉及到工資、福利待遇等人力成本問題。2017年公立醫(yī)院人力成本首次超越藥品成本占比，躍居成為公立醫(yī)院第一大支出，占比達到34.53%。

以湖北省某三甲醫(yī)院為例，2012-2014年該院醫(yī)療成本支出年均增長率19.2%；人均人力成本年均增長率為45.6% ，人力成本占比上升，人均人力成本逐年增長。2014年人力成本占到了40%。

2012-2014年湖北省某三甲公立醫(yī)院在職職工人均工資水平及財政投入占比變化（人均工資水平單位：萬元）

一份涉及到110家醫(yī)院的分析顯示，2016年，各級醫(yī)院人力成本占比均在30%以上，其中最高的是市二級醫(yī)院，占比達37%。

據(jù)梅奧醫(yī)學中心發(fā)布2017年綜合財務報告，支出中的65%（73億美元）用于支付員工工資和福利，5.35億美元用于員工養(yǎng)老金計劃，梅奧合計近70%的支出是用于員工薪酬福利。

2017年6月，北京市衛(wèi)計委副主任鐘東波接受采訪時說到，香港公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬水平很高，其人員費用占公立醫(yī)院支出的75%以上。

據(jù)了解，現(xiàn)在公立二級綜合及以上級別的醫(yī)院，人力成本大多高于平均值37%。而隨著民營醫(yī)療機構(gòu)的興起，與公立醫(yī)院搶人才（注意，不僅是搶名醫(yī)、大牌醫(yī)生，還包括低年資醫(yī)生和經(jīng)營管理人才），今后醫(yī)院的人力成本更會越來越高！

基層公立醫(yī)院的舒服日子越來越少了，競爭的壓力會越來越大，生存的壓力會越來越大，很多情況將超出我們的過往經(jīng)驗性認知。

我們一定要居安思危，應該說，是喊出“活下去”的時候了！談“活下去”不是聳人聽聞，也不丟人。“活下去”是最低戰(zhàn)略，好好“活下去”是最高目標。

在全民健康和大健康時代，如何為居民提供更好的健康服務和醫(yī)療保障，我們應該有更多的思考了......

改革開放以來，中國醫(yī)療事業(yè)取得了輝煌的成績，醫(yī)院數(shù)量不斷增加，但是人均醫(yī)療資源依舊不足。預計未來，中國醫(yī)院數(shù)量仍將繼續(xù)增加，預計2019年醫(yī)院有望達到3.3萬個。

2018年國務院辦公廳印發(fā)《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》，要求力爭到2020年，打造一大批有較強服務競爭力的社會辦醫(yī)療機構(gòu)，服務供給基本滿足國內(nèi)需求，逐步形成多層次多樣化醫(yī)療服務新格局。未來，國家或出臺更是利好民營醫(yī)院發(fā)展政策。

國家醫(yī)保的壓力一年比一年大，平分到各個醫(yī)院，醫(yī)院的壓力也很大，為了進一步加強醫(yī)保基金預算管理、控制醫(yī)療費用不合理增長。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建立打破了各級醫(yī)院間的信息壁壘，充分調(diào)動各級醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用，讓百姓看病更加便捷。

2018年4月28日，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，允許醫(yī)療機構(gòu)依托實體醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。政策和資本支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將迎來野蠻生長，預計未來將加大洗牌的力度，最終活下來的將是實力雄厚的、打通了信息共享通道的少數(shù)大機構(gòu)。

時間	項目	人次（億）	同比變化
1-6月診療	全國	40.7	3.80%
	醫(yī)院	17.3	5.90%
	基層	21.8	2.10%
1-6月出院	全國	1.238	7.90%
	醫(yī)院	0.9723	8.80%
	基層	0.214	5.30%
1-9月診療	全國	61.4	3.10%
	醫(yī)院	26.3	5.10%
	基層	32.8	1.50%
1-9月出院	全國	1.8557	6.40%
	醫(yī)院	1.4643	7.60%
	基層	0.314	2.50%

年份	醫(yī)療業(yè)務成本（億元）	人力成本（億元）	人力成本占業(yè)務成本比例（%）	平均在職人數(shù)（人）	平均人力成本（萬元）
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5

年份	平均工資	基本工資	津貼補助	績效	獎金	財政投入占比
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76	38%
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7	18%
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5	15%

年份	門診工作量	住院工作量
2012年	74.9	2.1
2013年	90.7	2.5
2014年	93.3	2.9

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源興醫(yī)療

1	全國三級公立醫(yī)院次均門診費用為317.4元，與去年同期按可比價格上漲2.9%；
2	全國二級公立醫(yī)院次均門診費用為202.3元，與去年同期按可比價格上漲0.5%。

1	全國三級公立醫(yī)院人均住院費用為13243.0元，與去年同期按可比價格下降0.7%；
2	全國二級公立醫(yī)院次均住院費用為5988.7元，與去年同期按可比價格同比上漲僅為0.5%。